I rischi di un sistema sanitario a due pesi e velocità

In queste ultime settimane si parla in modo più evidente delle scelte che si stanno facendo sul tema della sanità, in sostanza di spostare l’asse del sistema sanitario sempre più verso il privato.

Iniziato con la possibilità di avere delle assicurazioni o mutue integrative, a cui venivano concessi degli sgravi fiscali, alla necessità di fatto di averne una nel momento in cui il Servizio Sanitario Nazionale diventa sottofinanziato e quindi non in grado di erogare tutte le prestazioni di cui i cittadini hanno bisogno. E sul concetto di "bisogno" ci si gioca una bella fetta del problema.

La domanda in ogni caso non va posta in termini politici, a favore del pubblico o del privato, ma se questo cambiamento sia un bene o un male per i cittadini. Di fatto è un ritorno al periodo vissuto prima del 1978 in Italia quando esistevano molte mutue e assicurazioni legate al lavoro dei singoli individui. 

Perché questo cambiamento può essere rischioso per i cittadini? 

Un primo elemento importante quando si parla di sanità è di SUFFICIENTE DIMENSIONE DEL SOGGETTO ASSICURATORE. Ossia la capacità dell’organizzazione che mi sta curando, in particolare se ho un problema serio di salute, di sostenere per intero il mio problema, lungo tutto il percorso della vita. Pensate ad un paziente con nefropatia che fa dialisi tre volte alla settimana, o ad un paziente che soffre di disturbi del comportamento alimentare, solo per fare due esempi. Io ho la certezza di essere “curato” vita natural durante o rischio di essere lasciato a piedi, perché considerato troppo pesante dal punto di vista delle risorse da impiegare per gestire il mio caso?

Chiaramente più le organizzazioni sono piccole, più il costo di una persona in dialisi per tutta la vita ha un peso importante sul bilancio di quella organizzazione. E qui nascono i tentativi delle mutue o assicurazioni di selezionare i loro assistiti. Questo è quello che viene chiamato dagli esperti “cream skimming”, il togliere la pellicina dal latte, in sostanza il non assicurare chi ha un rischio alto. Solo una grande assicurazione ha la capacità di sostenere dei costi molti elevati, perché spalma su un numero maggiore di persone che finanziano quel costo. E' un concetto economico, non politico. Negli Stati Uniti è noto che chi perde il lavoro si trova in una situazione di questo tipo e che quando chiami il 118  ti viene chiesta la carta di credito, cose che al momento sinora in Italia non avvengono. E’ chiaro che questo significha che alcuni soggetti sono coperti e altri no, in particolare chi ha maggior bisogno, e prima del 1978 era così anche in Italia.

Un secondo elemento quando parliamo di sanità, è il tema dell’INCERTEZZA. A tutti è capitato di fare una visita con professionisti diversi e sentirsi rispondere in modo diverso. A volte perché la scienza non ha ancora dato una risposta univoca su quel tipo di problema – pensiamo alle malattie rare, a volte perché quel professionista non è aggiornato con il sapere già consolidato degli altri colleghi in quel campo, a volte perché magari quel professionista o l’ente per cui lavora ha un particolare interesse nel fornire quella particolare risposta. Un esempio è quello di fare un intervento di angioplastica al cuore quando magari potevo evitare di farlo, solo perché dietro ho una struttura ospedaliera, magari privata, che offre quel tipo di intervento. E di esempi di questo tipo ce ne sono tanti in tutti i campi, dall’uso dei farmaci a quello dei dispositivi diagnostici e terapeutici.

Questa è quella che viene chiamata “inappropriatezza”, che si stima vada da un 25 ad un 50% delle attività sanitarie offerte ai cittadini, così come i dati scientifici legati al movimento della medicina basata sulle prove di efficacia e della Cochrane Collaboration stimano. Restiamo prudenti attorno al 25%. In sostanza una volta su quattro facciamo interventi che avremmo potuto evitare di fare per qualche motivo. Questo significa che quelle risorse non le sto usando per altre cose che sarebbero invece utili. Quindi se noi eliminassimo l’incertezza, elimineremmo di colpo l’inappropriatezza, ma al momento non è possibile.

In sanità vi è poi la difficoltà a valutare la qualità del bene “acquistato” da parte delle persone. Che è una delle caratteristiche per definire un mercato perfettamente concorrenziale. Per la maggior parte delle persone una risonanza magnetica nucleare (RMN) è uguale in tutti i posti in cui vado a farla, in realtà gli esperti ci dicono che esiste una grande differenza in termini di qualità diagnostica e di sicurezza da un apparecchio all’altro. E ovviamente per ridurre i costi e fare molti esami, riduco la qualità. E’ chiaro che se voglio fare molti profitti la strada è quella, e questo purtroppo avviene senza che le persone ne siano consapevoli, se non quando il medico a cui portiamo l’esito della RMN si lamenta per la sua qualità e ci chiede di rifarla. E di esempi così ne possiamo fare decine. Se ho un centro privato che vive solo della RMN, è evidente che sarò più portato a mettere in campo comportamenti di questo tipo. Più sono piccolo, più sono a rischio di comportamenti di questo tipo.

Un ultimo elemento riguarda la difficoltà con un sistema privatistico di GARANTIRE LE INFORMAZIONI LEGATE AI PERCORSI ASSISTENZIALI, elementi importanti per poter fornire informazioni agli operatori sulla storia del paziente nei diversi contesti di cura, ed evitare inutili indagini e garantire un miglior esito e presa in carico per il paziente. 

L'avere un SISTEMA SANITARIO A DUE VELOCITA', in cui quello privato cura i pazienti meno complessi e quello pubblico quelli complessi, non è di fatto sostenibile. Anche solo per il fatto che gli operatori andranno a lavorare nel primo, come di fatto sta avvenendo in questi ultimi anni. E’ chiaro poi che se il privato è libero di scegliere i pazienti che vuole e di proporgli solo i percorsi “non in perdita”, il sistema pubblico non potrà reggere e avremo ampie fette di popolazione non o male assistita. L'altro elemento su cui porre molta attenzione con un sistema fortemente privato è l'uso improprio dell'incertezza/inappropriatezza per fare profitti. 

Per concludere, se i due sistemi non condividono il rischio dei pazienti più complessi e la ricerca continua dell'appropriatezza, il tutto diventa insostenibile e iniquo. E comunque è un film che abbiamo già visto.